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《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》政策解讀

202174日,市政府公布了《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》(重慶市人民政府令第345號(hào),以下簡(jiǎn)稱345號(hào)令),并將于2021121日起實(shí)施。為便于社會(huì)公眾廣泛知曉內(nèi)容,正確理解執(zhí)行,市醫(yī)療保障局對(duì)主要內(nèi)容作出如下解讀:

一、立法背景

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”,是醫(yī)療保障制度的物質(zhì)基礎(chǔ)。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。習(xí)近平總書記多次作出重要指示批示,強(qiáng)調(diào)勿使醫(yī)?;鸪蔀樾碌摹疤粕狻比斡沈_取,要加強(qiáng)監(jiān)管。李克強(qiáng)總理強(qiáng)調(diào),要拿出有效的監(jiān)管措施,王滬寧、韓正、孫春蘭等中央領(lǐng)導(dǎo)同志都多次提出了工作要求?!吨泄仓醒搿?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出,制定完善醫(yī)?;鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī),規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)?!秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求,強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障,制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例及其配套辦法。市委、市政府高度重視醫(yī)?;鸸芾砉ぷ?。陳敏爾書記要求,要認(rèn)真落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署。唐良智市長(zhǎng)強(qiáng)調(diào),要增強(qiáng)醫(yī)?;鸬目沙掷m(xù)性,多渠道籌集資金,加強(qiáng)基金管理,提高基金保值增值能力,確保當(dāng)期可承受、長(zhǎng)遠(yuǎn)可持續(xù)。為認(rèn)真貫徹習(xí)近平總書記重要指示精神,進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作,全面有效施行上位法,積極貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署,經(jīng)市委同意,市政府將制定《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》納入2021年立法工作計(jì)劃。

按照立法工作計(jì)劃,市醫(yī)療保障局按照《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作的總體要求,以《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)為上位依據(jù),完成了345號(hào)令的起草工作。市司法局按照立法程序和審查規(guī)范,會(huì)同市醫(yī)保局廣泛征求區(qū)縣(自治縣)政府、市級(jí)部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、用人單位、參保群眾、基層立法聯(lián)系點(diǎn)、立法評(píng)審專家等各方意見(jiàn),深入開展調(diào)研,充分進(jìn)行論證,專題研究重點(diǎn)疑難問(wèn)題,最終形成345號(hào)令草案文本。

二、《辦法》的主要內(nèi)容

345號(hào)令共分為總則、參保管理、基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任、附則6章共40條,主要內(nèi)容如下:

(一)明確適用范圍。結(jié)合我市實(shí)際,將全市范圍內(nèi)不同類型的醫(yī)療保障基金,以不同方式納入適用范圍:一是明確我市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))的參保以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的使用、監(jiān)督管理適用本辦法。二是明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金和異地就醫(yī)、購(gòu)藥涉及醫(yī)療保障基金、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、工傷保險(xiǎn)基金的醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理參照?qǐng)?zhí)行。三是明確居民大病保險(xiǎn)資金的使用按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,醫(yī)保行政部門加強(qiáng)監(jiān)管。

(二)構(gòu)建監(jiān)管體制。一是強(qiáng)調(diào)了市、區(qū)縣政府的領(lǐng)導(dǎo)職責(zé),要建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機(jī)制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制,加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理能力建設(shè),為醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作提供保障。二是健全部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。明確了醫(yī)療保障行政部門作為醫(yī)?;鸨O(jiān)督管理主管部門,負(fù)責(zé)我市醫(yī)?;鸬谋O(jiān)督管理。強(qiáng)調(diào)了發(fā)展改革、公安、民政、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障等其他部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作。三是明確了醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的要求,建立市、區(qū)縣(自治縣)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村(社區(qū))四級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系,按照國(guó)家要求為全市參保人、參保單位提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。四是規(guī)范市、區(qū)縣醫(yī)療保障部門醫(yī)保基金行政處罰案件的層級(jí)管轄和地域管轄。

(三)強(qiáng)化源頭管理。一是細(xì)化在參保環(huán)節(jié)醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稅務(wù)部門的職責(zé),將嚴(yán)控重復(fù)參保、杜絕虛假參保,提高參保質(zhì)量上升為立法制度。二是明確醫(yī)療救助對(duì)象參保個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼,推動(dòng)醫(yī)療救助對(duì)象全面參保。三是強(qiáng)調(diào)針對(duì)大中專學(xué)生、新生兒、退役軍人等重點(diǎn)人群參保繳費(fèi)的服務(wù)供給,明確了相關(guān)部門在參保環(huán)節(jié)的配合職責(zé),為我市實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障覆蓋全民提供了制度支持。

(四)規(guī)范基金使用。一是規(guī)范了醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的簽訂主體、內(nèi)容和程序,通過(guò)對(duì)協(xié)議內(nèi)容補(bǔ)充作出規(guī)定,以要求區(qū)縣部門對(duì)補(bǔ)充協(xié)議文本進(jìn)行備案的方式,確保我市范圍醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障基金使用過(guò)程中權(quán)責(zé)一致。二是明確了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人在醫(yī)保基金使用中的義務(wù),從加強(qiáng)內(nèi)控、配備管理人員、實(shí)名就醫(yī)、身份核驗(yàn)、財(cái)務(wù)管理、信息傳輸、信息公示、接受監(jiān)督檢查等方面作出了具體的制度安排。三是將藥品、醫(yī)用耗材的集中帶量采購(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行合同、推動(dòng)醫(yī)?;鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算上升為立法制度,同時(shí)授權(quán)市醫(yī)療保障行政部門制定藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)的監(jiān)督管理辦法,為進(jìn)一步規(guī)范集采工作提供了法規(guī)支撐。四是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?;痖_展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的公示義務(wù)和結(jié)算方式。

(五)創(chuàng)新監(jiān)管方式。一是明確了保障基本、科學(xué)合理、激勵(lì)約束為原則的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?;痤A(yù)算分配原則,并規(guī)定預(yù)算分配情況向社會(huì)公示、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)情況作為預(yù)算金額的重要依據(jù),從醫(yī)?;鹗褂玫脑搭^進(jìn)行了監(jiān)管制度創(chuàng)新,確保預(yù)算分配有據(jù)可依、公開透明。二是強(qiáng)調(diào)了對(duì)基金的全過(guò)程智能監(jiān)控和運(yùn)行分析,為我市醫(yī)療保障信息化系統(tǒng)建設(shè)、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?;疬M(jìn)行全流程監(jiān)測(cè)提供了依據(jù)。三是對(duì)部門間信息共享加強(qiáng)基金監(jiān)管提出了要求,以列舉的形式將醫(yī)?;鸸芾硭璧墓蚕硇畔⑦M(jìn)行明確。四是細(xì)化了信息披露和信用評(píng)價(jià),為將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng),依法實(shí)施守信激勵(lì)和失信懲戒提供了制度保障。五是明晰了行政執(zhí)法和協(xié)議管理監(jiān)管的邊界及要求。

三、相關(guān)政策的查閱途徑

社會(huì)公眾可以通過(guò)重慶市政府公眾信息網(wǎng)和重慶市醫(yī)療保障局網(wǎng)站查詢。